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【手术】外科手术与恢复腭咽闭合功能之浅析

作者: 傅豫川
日期: 2019-03-18
浏览次数: 99


    

【手术】外科手术与恢复腭咽闭合功能之浅析
【手术】外科手术与恢复腭咽闭合功能之浅析

腭裂语音障碍的因素包括两个方面:①腭咽闭合功能障碍;②代偿性不良语音习惯。两者之间是一种因果关系。腭裂患儿开始学习说话的时候,如果腭咽闭合功能不全,就会在一种不正常的腭咽结构下用一些代偿运动来模仿“正常”的语音,久之,便形成了代偿性不良语音习惯。一旦代偿性不良语音习惯形成之后,即便手术恢复了腭咽闭合功能,代偿性不良语音习惯依旧会影响语音的清晰度。

【手术】外科手术与恢复腭咽闭合功能之浅析


所以,语音训练主要是矫正代偿性不良语音习惯,代偿性不良语音习惯的矫正必须在腭咽闭合功能恢复之后才有意义。腭裂手术的目的就是恢复良好的腭咽闭合功能,腭咽闭合功能的训练是腭裂手术的补充治疗,但严格地说,它是有一定适应症的。


但腭裂语音治疗的领袖,毋庸置疑当属于语音师/语音病理学家,因为语音是否正常当由语音师/语音病理学家来判定,外科手术是为语音服务的,而语音的康复整个过程应该是由语音师/语音病理学家来把控。


01
腭裂手术年龄的争议与观点


腭裂修复术的手术年龄存在争议的焦点问题就是语音、牙颌发育和手术安全性三个方面的关系、考量及侧重点。


反对早期手术的医生主要从安全性和对牙颌发育对影响考虑。


早期手术可获得软腭肌群较好的发育,重建良好的腭咽闭合,有助于患儿比较自然地学习说话和养成正常的发音习惯。


在语言前期接受腭裂修复术目前已是多数医师推崇的观点,目的就是让腭裂患儿在开始学说话的时候能够有一个正常的腭咽闭合条件。


 正常孩子开始学习说话的年龄是18 个月左右。理论上,我们就应该在18 个月之前为腭裂孩子建立一个正常的腭咽闭合。但手术之后患者并不能即刻行使正常的腭咽闭合功能,伤口的愈合、瘢痕的软化、神经的传导以及运动的控制和协调,至少需要半年左右时间恢复,所以,我们要把手术时间至少提前到孩子开始学习说话的 6个月之前进行,即1 岁以前。


 即便在1岁以前手术,手术年龄对腭咽闭合功能的恢复的影响也还是有差异的。Ysunza(2010)对出生后 6~12 个月不同手术年龄术后孩子的腭咽闭合功能的恢复做了一个比较,研究结果表明越早手术腭咽闭合功能恢复的越好。


近十年来我遵循的腭裂手术年龄是 8~10 个月,目的就是即能保证良好的语音 发育,又能将手术风险和对牙颌发育的影响降到最低。


02
目前常用术式


对于完全腭裂采用两大瓣法。


对于不全腭裂尽量采用 Langenbeck 氏法。


软腭裂和<1/3 硬腭裂的不全腭了采用 Furlow 氏法或 Langenbeck 氏法。


极少数的组织量充足的不全腭裂会采用 Sommerlad 氏法。


无论采用哪种方法都要进行腭帆提肌的解剖与重建。



03
腭裂手术要点


提肌吊环的重建。


软腭膝点的位置。


彻底的减张。


尽量减少创伤和遗留裸露创面。



04
手术技术的相关问题


沿脊上皮细胞(胚源)迹线只切开裂缘的粘膜并通过粘膜下解剖扩大裂缘创面, 尽量减少肌肉的损伤。


非常强调软腭内的腭成形术——肌肉的解剖、游离与复位(腭帆提肌重建)。


提肌肌环的重建张力常常会使悬雍垂上扬,可通过斜行切口延长软腭鼻腔面粘 膜的长度,增加悬雍垂面积并转向。


精准松弛切口深层分离的解剖层次,沿翼內板骨面向下充分剥离 Ernst 间隙, 以最大程度地松弛鼻腔粘膜。


前份尽量关闭牙槽突裂的腭侧面。


根据需要进行松弛切口的设计,手术结束前在不增加张力的前提下尽量缝合关 闭或缩小松弛切口的裸露面积。


松弛切口尽量不填塞碘纺纱条,避免刺过多的激瘢痕形成。目前碘仿纱条的主 要作用是控制由于分离层次的错误所导致的松弛切口深层的活泼性出血和覆 盖畸形过于严重所遗留的过大面积的骨面裸露。


个别腭穹窿过高的病例须注意适当降低腭穹窿高度。



05
手术不能完成腭咽闭合和对语音影响的因素


首次手术是解决腭咽闭合功能障碍的关键。


手术年龄及首次手术的成功是避免产生代偿性不良语音习惯的关键。


软腭的肌环没有形成或功能不能实现:①没有做腭帆提肌的解剖与复位,或做 了但腭腱膜处理不彻底,软腭肌肉没有充分解剖,腭帆提肌不能彻底的转向复 位;②翼突钩处理不当,腭帆张肌受到限制影响了提肌的复位;③创伤较大, 肌层瘢痕明显,影响提肌吊环的运动。


软腭长度不够,影响了膝点的应该恢复的正常位置(畸形程度或医源性因素), 腭咽结构关系失调。


手术瘢痕(裂缘瘢痕;松弛切口瘢痕;肌层瘢痕)对软腭运动的影响。即便软 腭长度及提肌吊环重建良好,但瘢痕明显可限制软腭肌肉的运动,导致腭咽闭 合不全。


复裂与穿孔可导致口腔气压降低,爆破音不能形成,继而导致代偿性不良语音 习惯的形成。


06
关于咽成形术


咽成形术适应症的选择要非常慎重。腭咽闭合率在 0.7~0.9 之间,不建议直接 采用咽成形术。


对于边缘性 VPI,再次的高质量的腭成形术有可能有效地解决腭咽闭合功能的 问题,建议软腭内的腭成形术或 Furlow 氏法二期整复。


咽成形术之前的诊断非常重要,应听取语音病理学家的建议。


腭咽闭合率低于 0.7(尤其低于 0.6 以下者),可诊断为重度 VPI,建议进行咽 成形术。


咽成形术的腭咽结构及功能是非生理性的。


咽成形术的设计要精细到瓣的大小和鼻咽通气道面积的具体尺寸。


咽成形术不应该失败。



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